Liebevolle Betreuung 24 Fragebogen Unser Formular für die 24 Stunden Betreuung, damit wir ganz individuell auf Ihre Bedürfnisse eingehen können. Jetzt ausfüllen Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Schritt 1 von 7Angaben zu Ihnen als KontaktpersonIhr Name *VornameNachnameIhre Adresse *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrtRegionPostleitzahl Pflegegrad über Person Telefon (Festnetz)Telefon (Mobil)Ihre E-Mail-Adresse *Ihr Verwandtschaftsgrad zur betreuenden Person *Zum nächsten SchrittAngaben zur betreuenden Person Name der zu betreuenden Person *VornameNachnameAdresse der zu betreuenden Person *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrtRegionPostleitzahlTelefonnummer der zu betreuenden PersonWeitere Telefonnummer der zu betreuenden PersonZurückZum nächsten SchrittWichtige Angaben über die zu betreuende PersonGewichtGrößeSind Diagnosen bekannt? *JaNeinDiagnosenAltersbedingte GehschwächeHerzinsuffizienzHerzrhythmusstörungHerzinfarktSchlaganfall reSchlaganfall liHypertonieAsthmaDiabetesDiabetes insulinpflichtigDekubitusOsteoporoseInkontinenzChronische DurchfälleBeginnende DemenzDemenzAlzheimerParkinsonRheumaMultiple SkleroseDepressionAllergienTumorSonstigePflegegrad *12345KeinenFalls Beantragt12345Ist bereits ein Pflegedienst aktiv? *JaNeinWie oft täglich?Welche Tätigkeiten?Weiterhin gewünscht? *JaNeinZurückZum nächsten SchrittBekannte Einschränkungen zur betreuenden Person Probleme in der Kommunikation: Sprache *KeineMäßigeMassive ProblemeSehkraft *KeineMäßigeMassive ProblemeBei Brillenträgern bitte schon mit "Mäßige" ankreuzen.Hörvermögen *KeineMäßigeMassive ProblemeHörgerät *JaNeinBrille *JaNein Probleme in der Orientierung ZeitlichJaZeitweiseMassive ProblemeÖrtlichJaZeitweiseMassive ProblemePersönlichJaZeitweiseMassive Probleme Benötigt Hilfe im Alltag? Wird Hilfe im Alltag benötigt? *JaNein Probleme bei Bewegung & Alltag Bewegung *SelbstständigMit UnterstützungÜberwiegend im RollstuhlBettlägerigTreppensteigen *SelbstständigMit UnterstützungNicht möglichTransfer Bett / Rollstuhl *SelbstständigHilft mitKomplett hilfsbedürftigBettlägerig / kein TransferVorhandene HilfsmittelPflegebettLiftDekubitusmatratzeRollstuhlRollatorAn-/Auskleiden *SelbstständigMit UnterstützungKomplett HilfsbedürftigEssen / Trinken *SelbstständigMit UnterstützungKomplett Hilfsbedürftig Ernährung Kau- u. Schluckstörungen *KeineStörungenPEG SondeNahrungskarenzTrinkkarenzDiät *JaNeinWelche Diät? * Benötigt Hilfe bei Körperpflege Wird Hilfe bei Körperpflege benötigt? *JaNein Körperpflege Baden / Duschen *SelbstständigBenötigt HilfeKomplett hilfsbedürftigHaare kämmen / waschen *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungGesicht *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungMundpflege / Zahnprothese *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungOberkörper *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungGesäß / Beine *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungIntimpflege *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungRasieren *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungHandpflege *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette UnterstützungFußpflege *SelbstständigTeilweise selbstständigUnter AnleitungKomplette Unterstützung Urinkontrolle Kontinenz der zu betreuenden Person *KontinentTeilweise inkontinent (bspw. nur Nachts)InkontinentVorhandene Hilfsmittel bei Inkontinenz *WindelnVorlagenUrinflascheKatheterSuprapubischer Katheter Stuhlkontrolle Kontinenz der zu betreuenden Person *KontinentTeilweise inkontinent (bspw. nur Nachts)Inkontinent Ein-/Durchschlafen Hat die zu betreuenden Person eine Schlafstörung? *Keine ProblemeSporadische StörungenSchlaf-wach-Rhythmus gestörtWie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf? *1 Mal2-3 MalMehr als 3 MalBekommt Schlafmittel *JaNein Aktuelle Therapien Therapiestatus der zu betreuenden Person *KeineKrankengymnastikLogopädieSonstigeDa "Sonstige" ausgewählt, welche Therapie? * Wesen & Charakter der zu betreuenden Person Bitte beschreiben sie in Kurzfassung das Wesen & den Charakter der zu betreuenden Person *ZurückZum nächsten SchrittLebensraum & Wohnumgebung Informationen über die Wohnsituation Lage *Großstadt ZentralGroßstadt AbgelegenKleinstadtDorfLändlichWohnsituation *EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungHaustier(e) vorhanden? *JaNeinWas für Haustier(e)? *Einkaufsmöglichkeit zu Fuß *Ca. 10 MinutenCa. 20 MinutenCa. 40 MinutenCa. 1 StundeLänger als 1 Stunde Benötigte Hilfe im Haushalt Einkäufe / Kochen / Essenvorbereitung *ImmerAb & zuNeinHaustier(e) mitversorgen? *JaNach BedarfNeinBügeln *ImmerAb & zuNeinWaschen *ImmerAb & zuNein Begleitung Begleitung bei Arztbesuchen *ImmerAb & zuNeinBegleitung zu anderen Terminen *ImmerAb & zuNeinZurückZum nächsten Schritt Tagesstruktur der zu betreuenden Person Spezielle Informationen für die Tagesstruktur oder Besonderheiten: Morgens Weckdienst? *JaAusschlafen lassenGewünschte Weckzeit *Baden / DuschenWie oft pro Woche: Vormittags Tagesstruktur Vormittags: * Mittags Tagesstruktur Mittags: * Nachmittags Tagesstruktur Nachmittags: * Abends Tagesstruktur Abends: * Nachts Tagesstruktur Nachts: * Hobbys Hobbys der zu betreuenden Person: Sonstiges Sonstige Strukturen & Anregungen:ZurückZum nächsten SchrittAnforderungen an die Betreuer/in und Rahmenbedingungen Anforderungen Bevorzugtes Geschlecht *FrauMannDiversIrrelevantAlter (in Jahren) *20-3030-4040-50Älter als 50IrrelevantSprachkenntnisse *1 (Sehr gut)2 (Gut)3 (Befriedigend)4 (Ausreichend)IrrelevantFührerschein *Ja, mit FahrpraxisNein Spezifische Anforderungen Haben Sie spezifische Anforderungen? Teilen Sie uns diese mit: Rahmenbedingungen Spezifische Rahmenbedingungen für die Betreuer/in Umgebung für den/die Betreuer/in Eigenes Zimmer? *JaNeinAusstattung des Zimmers *Eigenes BadBettTischSchrankRadioTVComputerInternet / WLANZurückAbsenden NOTFALL TELEFON Mobil: 0176 / 46169856Mobil: 0163 / 205 88 99Büro: 0211 / 29 26 00 71
